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招采公告

阜南縣交警大隊(duì)治安卡口設(shè)備再次詢(xún)價(jià)采購(gòu)函
發(fā)布時(shí)間: 2014-05-06    瀏覽次數(shù):331次
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項(xiàng)目編號(hào):FNZG—CG2014058

尊敬的供應(yīng)商:

本中心將以詢(xún)價(jià)采購(gòu)的方式購(gòu)買(mǎi)一批貨物,現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)說(shuō)明如下:

一,、注意事項(xiàng):

1、被詢(xún)價(jià)的供應(yīng)商必須是有能力提供本項(xiàng)目所需貨物、工程和服務(wù)的法人,、其他組織或者自然人,,滿足《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》第二十二條的全部要求,并同時(shí)符合本詢(xún)價(jià)函“三,、商務(wù)要求”,。

2,、供應(yīng)商應(yīng)就以下采購(gòu)清單中的貨物及相關(guān)要求,在2014年5月9日10時(shí)前,,向本中心做出一次性書(shū)面密封報(bào)價(jià)(正,、副各一份),遲到的報(bào)價(jià)文件我中心拒絕接收,。

3,、供應(yīng)商如對(duì)本詢(xún)價(jià)函報(bào)價(jià),即表示認(rèn)可我方提出的上述要求,,且不可撤回,。否則,保證金不予退還,,該供應(yīng)商還將被記入不誠(chéng)信供應(yīng)商名單,,在今后規(guī)定的時(shí)間內(nèi)不得參與我方組織的任何政府采購(gòu)活動(dòng)。

4,、本次詢(xún)價(jià)技術(shù)規(guī)格要求中所指出的產(chǎn)品的標(biāo)準(zhǔn)或品牌僅系說(shuō)明并非進(jìn)行限制,。投標(biāo)人可提出替代標(biāo)準(zhǔn),但該替代標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)不低于技術(shù)要求中的規(guī)定,,以滿足采購(gòu)人的要求,。

5、如果本次詢(xún)價(jià)文件中所擬的個(gè)別技術(shù)參數(shù)(特殊規(guī)定除外)屬于某一產(chǎn)品的專(zhuān)有參數(shù),,投標(biāo)人可以不受其限制,,但是報(bào)價(jià)供應(yīng)商應(yīng)以書(shū)面形式向公共資源交易中心提出,如果公共資源交易中心對(duì)其質(zhì)疑給予答復(fù),,以答復(fù)為準(zhǔn),,如果未給答復(fù),投標(biāo)人投標(biāo)時(shí)在其報(bào)價(jià)文件中的“技術(shù)規(guī)格偏離表”必須明確表述清楚,。

6,、成交原則: 在符合采購(gòu)需求,質(zhì)量和服務(wù)相等的前提下,我方組織的詢(xún)價(jià)小組將以提出最低報(bào)價(jià)的供應(yīng)商作為成交供應(yīng)商,。供應(yīng)商報(bào)價(jià)和承諾一經(jīng)認(rèn)可,,即為成交的合同價(jià)。

7,、財(cái)政部《貨物服務(wù)招標(biāo)采購(gòu)范本》中的“合同條款”,、供應(yīng)商的報(bào)價(jià)函將作為合同的組成部分。

 

 

二,、貨物清單及技術(shù)要求

序號(hào)

貨物名稱(chēng)

規(guī)格參數(shù)

數(shù)量

備注

1

治安卡口

見(jiàn)附件

2

 

 

三,、商務(wù)要求

1、資質(zhì)要求

①供應(yīng)商營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本及稅務(wù)登記證并加蓋報(bào)名投標(biāo)供應(yīng)商印章的復(fù)印件,。

②投標(biāo)報(bào)價(jià)人身份證復(fù)印件,。

③委托報(bào)價(jià)的法人委托書(shū)原件和加蓋投標(biāo)供應(yīng)商印章復(fù)印件,。

④其他所必需的文件。

2,、交貨期

合同簽訂后7日內(nèi)交貨,。

3、詢(xún)價(jià)保證金

①供應(yīng)商在提交報(bào)價(jià)文件時(shí)需繳納保證金10000元,,報(bào)價(jià)供應(yīng)商在2014年5月9日10時(shí)(進(jìn)賬截止時(shí)間)前將詢(xún)價(jià)保證金由單位基本賬戶轉(zhuǎn)入到本公告指定的銀行賬戶,,拒絕現(xiàn)金繳入。未在進(jìn)賬截止時(shí)間前提交的詢(xún)價(jià)保證金,,其報(bào)價(jià)文件將被拒絕,作廢標(biāo)處理,。匯款時(shí)務(wù)必請(qǐng)?jiān)趨R款備注中寫(xiě)清項(xiàng)目編號(hào)(FNZG—CG2014058),。

②保證金賬戶

名    稱(chēng):阜南縣公共資源交易中心

開(kāi)戶銀行:工行阜陽(yáng)分行阜南支行

賬    號(hào):1311042029201000758

③未中標(biāo)供應(yīng)商的保證金在采購(gòu)合同簽訂后3個(gè)工作日內(nèi)原額退還。中標(biāo)供應(yīng)商詢(xún)價(jià)保證金自動(dòng)轉(zhuǎn)為履約保證金,,待貨物驗(yàn)收合格后全額退還,。

④在詢(xún)價(jià)有效期內(nèi),被詢(xún)價(jià)供應(yīng)商撤回報(bào)價(jià)或放棄成交資格的,,中心有權(quán)不予退還其交納的該標(biāo)段的詢(xún)價(jià)保證金,。

⑤在合同履行過(guò)程中,成交供應(yīng)商擅自以非成交的產(chǎn)品供貨的,,或者采取以次充好等不正當(dāng)手段供貨的,,采購(gòu)人有權(quán)要求退貨,并要求成交供應(yīng)商賠償損失,,中心有權(quán)不予退還其交納的該項(xiàng)目的詢(xún)價(jià)保證金,。

四、技術(shù)支持服務(wù)承諾

被詢(xún)價(jià)供應(yīng)商應(yīng)就以上貨物的價(jià)格,、技術(shù)支持與售后服務(wù)做出書(shū)面承諾,。

五、其他

供應(yīng)商報(bào)價(jià)函送達(dá)地址:安徽省阜南縣公共資源交易中心(阜南縣地城南路工商銀行支行四樓)

聯(lián)系人:胡京輝          聯(lián)系電話:0558-6727333

傳  真:0558-6727333       郵    編:236300

阜南縣公共資源交易中心

二〇一四年五月四日

附件:商務(wù)要求

1,、資質(zhì)要求

(1)供應(yīng)商營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本及稅務(wù)登記證并加蓋報(bào)名供應(yīng)商印章的復(fù)印件,;

(2)報(bào)價(jià)人身份證復(fù)印件;

(3)委托報(bào)價(jià)的法人委托書(shū)原件和加蓋報(bào)價(jià)供應(yīng)商印章復(fù)印件,;

(4)必須針對(duì)詢(xún)價(jià)文件中的系統(tǒng)方案要求,,提供詳細(xì)的建設(shè)方案;

(5)必須提供后端綜合管理平臺(tái)詳細(xì)建設(shè)方案,;

(6)報(bào)價(jià)文件內(nèi)必須有原廠商的授權(quán)書(shū)以及售后服務(wù)承諾函,,并加蓋原廠商印章;

(7)報(bào)價(jià)文件內(nèi)必須提供詢(xún)價(jià)方案中所要求的所有資質(zhì)證明文件及檢測(cè)報(bào)告,,并加蓋原廠商印章,;

 

 

 

序號(hào)

設(shè)備名稱(chēng)

型號(hào)規(guī)格

單位

數(shù)量

 

1

智能卡口抓拍相機(jī)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

智能卡口抓拍相機(jī)

1,、 2/3英寸CCD Sensor, 200萬(wàn)像素高清智能卡口攝像單元,;
2,、 圖片分辨率1600*1200,水平解像力可以達(dá)到1000線,,提供公安部權(quán)威檢測(cè)機(jī)構(gòu)產(chǎn)品專(zhuān)業(yè)認(rèn)證測(cè)試報(bào)告,;
3、 亮度鑒別10級(jí),,提供公安部權(quán)威檢測(cè)機(jī)構(gòu)產(chǎn)品認(rèn)證測(cè)試報(bào)告,;
4、 提供光電雙口設(shè)計(jì),,可實(shí)現(xiàn)電口或者SFP接入網(wǎng)絡(luò),,提供實(shí)物展示;
5,、 支持地感線圈,、視頻觸發(fā)、雷達(dá)觸發(fā),、激光觸發(fā)中的一種或多種觸發(fā)方式,,提供軟件著作權(quán)證書(shū),激光檢測(cè)提供用戶使用報(bào)告,;
6,、 內(nèi)置偏振鏡,有效濾除偏振光,,支持自動(dòng)切換功能和演示視頻,;
7、 整機(jī)一體化交付,,護(hù)罩采用側(cè)開(kāi)設(shè)計(jì),,易安裝,易維護(hù),;
8,、 抓拍圖片防篡改,提供公安部權(quán)威檢測(cè)機(jī)構(gòu)產(chǎn)品認(rèn)證測(cè)試報(bào)告,;
9,、 攝像機(jī)集成10M/100M/1000M自適應(yīng)以太網(wǎng)RJ45接口、SFP光口,,適應(yīng)各種網(wǎng)絡(luò)環(huán)境接入,,提供公安部權(quán)威檢測(cè)機(jī)構(gòu)產(chǎn)品專(zhuān)業(yè)認(rèn)證測(cè)試報(bào)告;
10,、 針對(duì)電源信號(hào),、網(wǎng)絡(luò)信號(hào),、通信信號(hào)全接口防雷,防雷能力達(dá)到±6KV,,提供權(quán)威檢測(cè)機(jī)構(gòu)產(chǎn)品專(zhuān)業(yè)認(rèn)證測(cè)試報(bào)告,;
11、 支持4個(gè)補(bǔ)光燈控制接口,,支持BNC或HD-SDI接口1個(gè),;
12、 標(biāo)準(zhǔn)SD插糟,,標(biāo)配16GB SD本地監(jiān)控碼流存儲(chǔ)卡,,可選配32GB SD本地監(jiān)控碼流存儲(chǔ)卡;
13,、 支持H.264/MJPEG編碼協(xié)議,, 1080P 25fps/720P 25fps圖像編碼能力,碼率1-25幀可配置,,提供公安部權(quán)威檢測(cè)機(jī)構(gòu)產(chǎn)品認(rèn)證測(cè)試報(bào)告,;
14,、 支持iSCSI協(xié)議,,進(jìn)行遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)存儲(chǔ),支持iSCSI雙直存,,同時(shí)在前端控制主機(jī)和中心雙存儲(chǔ),,減輕服務(wù)器負(fù)擔(dān)。
15,、 適用-40~70℃溫度環(huán)境氣候工作,,提供公安部權(quán)威檢測(cè)機(jī)構(gòu)產(chǎn)品專(zhuān)業(yè)認(rèn)證測(cè)試報(bào)告;

臺(tái)

2

 

1,、 2/3英寸CCD Sensor,, 200萬(wàn)像素高清智能卡口攝像單元;
2,、 圖片分辨率1920*1080,,水平解像力可以達(dá)到1000線,提供公安部權(quán)威檢測(cè)機(jī)構(gòu)產(chǎn)品專(zhuān)業(yè)認(rèn)證測(cè)試報(bào)告,;
3,、 亮度鑒別10級(jí),提供公安部權(quán)威檢測(cè)機(jī)構(gòu)產(chǎn)品認(rèn)證測(cè)試報(bào)告,;
4,、 提供光電雙口設(shè)計(jì),可實(shí)現(xiàn)電口或者SFP接入網(wǎng)絡(luò),,提供實(shí)物展示,;
5,、 支持地感線圈、視頻觸發(fā),、雷達(dá)觸發(fā),、激光觸發(fā)中的一種或多種觸發(fā)方式,提供軟件著作權(quán)證書(shū),,激光檢測(cè)提供用戶使用報(bào)告,;
6、 內(nèi)置偏振鏡,,有效濾除偏振光,,支持自動(dòng)切換功能和演示視頻;
7,、 整機(jī)一體化交付,,護(hù)罩采用側(cè)開(kāi)設(shè)計(jì),易安裝,,易維護(hù),;
8、 抓拍圖片防篡改,,提供公安部權(quán)威檢測(cè)機(jī)構(gòu)產(chǎn)品認(rèn)證測(cè)試報(bào)告,;
9、 攝像機(jī)集成10M/100M/1000M自適應(yīng)以太網(wǎng)RJ45接口,、SFP光口,,適應(yīng)各種網(wǎng)絡(luò)環(huán)境接入,提供公安部權(quán)威檢測(cè)機(jī)構(gòu)產(chǎn)品專(zhuān)業(yè)認(rèn)證測(cè)試報(bào)告,;
10,、 針對(duì)電源信號(hào)、網(wǎng)絡(luò)信號(hào),、通信信號(hào)全接口防雷,,防雷能力達(dá)到±6KV,提供權(quán)威檢測(cè)機(jī)構(gòu)產(chǎn)品專(zhuān)業(yè)認(rèn)證測(cè)試報(bào)告,;
11,、 支持4個(gè)補(bǔ)光燈控制接口,支持BNC或HD-SDI接口1個(gè),;
12,、 標(biāo)準(zhǔn)SD插糟,標(biāo)配16GB SD本地監(jiān)控碼流存儲(chǔ)卡,,可選配32GB SD本地監(jiān)控碼流存儲(chǔ)卡,;
13、 支持H.264/MJPEG編碼協(xié)議, 1080P 25fps/720P 25fps圖像編碼能力,,碼率1-25幀可配置,,提供公安部權(quán)威檢測(cè)機(jī)構(gòu)產(chǎn)品認(rèn)證測(cè)試報(bào)告;
14,、 支持iSCSI協(xié)議,,進(jìn)行遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)存儲(chǔ),支持iSCSI雙直存,,同時(shí)在前端控制主機(jī)和中心雙存儲(chǔ),,減輕服務(wù)器負(fù)擔(dān)。
15,、 適用-40~70℃溫度環(huán)境氣候工作,,提供公安部權(quán)威檢測(cè)機(jī)構(gòu)產(chǎn)品專(zhuān)業(yè)認(rèn)證測(cè)試報(bào)告;

臺(tái)

4

 

2

高清鏡頭

3/4″ 200萬(wàn)象素C接口定焦35mm鏡頭F1.4

6

 

3

萬(wàn)向節(jié)

與抓拍相機(jī)配套

6

 

4

大功率LED補(bǔ)光燈

1,、光源類(lèi)型:原裝進(jìn)口大功率白光LED
2
,、燈珠數(shù)量:22
3、色溫:5000-7000 K
4,、光通量:1800lm@20%占空比
5,、發(fā)光角度:10°
6、最佳補(bǔ)光距離:16~24M 
7,、觸發(fā)方式:電平量觸發(fā)
8,、觸發(fā)頻率:50Hz~400Hz
9、安裝支架旋轉(zhuǎn)角度:-90°~+90°
10,、電源:AC:90~264V 50/60Hz
11,、30W(平均功率)92W(峰值功率)
12,、工作環(huán)境 -40℃~+60℃,,10~95%RH
13、加熱器:支持預(yù)加熱及智能溫控
14,、防護(hù)等級(jí):IP66
15,、壽命:不低于50000小時(shí)
16、與攝像機(jī)統(tǒng)一品牌

個(gè)

10

 

5

爆閃燈

觸發(fā)方式:光耦
色溫:5500K
輸出能量:280焦耳
閃光持續(xù)時(shí)間:1/3000
曝光指數(shù):48(GN)
回電時(shí)間:≤60ms
有效補(bǔ)光距離:18-28米
壽命:≥1000萬(wàn)次
電源:220V±15%,,48~60Hz
與攝像機(jī)統(tǒng)一品牌

個(gè)

10

 

6

補(bǔ)光燈支架

與補(bǔ)光燈配套

20

 

7

控制主機(jī)

1,、采用嵌入式Linux操作系統(tǒng),支持7×24小時(shí)穩(wěn)定運(yùn)行,,并且不易受到黑客,、病毒的入侵和攻擊;
2,、提供1個(gè)千兆SFP光口,,支持光纖接入交換機(jī),2個(gè)10M/100M/1000M Base-T自適應(yīng)以太網(wǎng)電口,;
3,、提供8個(gè)百兆電口,,可直接接入IPC;
4,、支持在圖片上疊加車(chē)牌,、車(chē)道、時(shí)間,、地點(diǎn)等字符信息,;
5、支持對(duì)多張圖片進(jìn)行合成,;
6,、支持iSCSI塊直存錄像,支持秒級(jí)檢索,,秒級(jí)回放,,支持圖片的存儲(chǔ)、檢索,、查看,、導(dǎo)出、上傳等處理,;
7,、支持通過(guò)串口獲取數(shù)據(jù);
8,、支持告警輸入以及告警聯(lián)動(dòng)功能,;
9、支持4個(gè)硬盤(pán)槽位,,2.5寸小硬盤(pán),;

臺(tái)

2

 

8

硬盤(pán)

1T企業(yè)級(jí)硬盤(pán)

8

 

9

測(cè)速雷達(dá)

卡口專(zhuān)用平板式窄波雷達(dá)

臺(tái)

10

 

10

電源防雷

標(biāo)稱(chēng)放電電流In(8/20μs):20kA
最大放電電流Imax(8/20μs): 40kA
保護(hù)水平Up: <1800V
工作環(huán)境溫度:-40/85°C

個(gè)

4

 

11

交換機(jī)

1、交換容量 32G,;
2,、包轉(zhuǎn)發(fā)率2.7Mpps
3、8個(gè)10/100Base-TX以太網(wǎng)端口,,1個(gè)10/100/1000Base-T以太網(wǎng)端口和1個(gè)復(fù)用的100/1000Base-X SFP端口,;
4、支持IEEE 802.3x流控(全雙工),;
5,、支持STP/RSTP/MSTP,支持Smart Link,;
6,、額定電壓范圍:100V~240V AC;50~60Hz,
最大電壓范圍:90~264V AC,;47Hz~63Hz,;
7、工作環(huán)境:0℃~45℃,,10%~90非凝露,;

臺(tái)

2

 

12

落地式機(jī)柜

含空開(kāi)、避雷器,、插排等

臺(tái)

2

 

13

懸掛機(jī)柜(含抱箍)

含空開(kāi),、避雷器插排

4

 

14

通訊線

RVVP(3×1)品牌國(guó)標(biāo)線纜

100

 

15

電源線

RVV(3×1.5)品牌國(guó)標(biāo)線纜

100

 

16

雷達(dá)饋線

RVVPS(4×1)品牌國(guó)標(biāo)線纜

50

 

17

24V電源線

RVV(2×1.5)品牌國(guó)標(biāo)線纜

300

 

18

網(wǎng)線

六類(lèi)室外網(wǎng)線 品牌國(guó)標(biāo)

300

 

19

接地線

RV1*4mm2  黃綠色 品牌國(guó)標(biāo)線纜

50

 

20

桿件\地壟\吊桿費(fèi)用

6.5*12桿件兩個(gè),立桿220-280-6mm厚 橫桿90-200-6mm厚   6.5*5桿件兩個(gè) 立桿220-280-6mm厚 橫桿90-180-6mm厚

4

 

21

鋼管敷設(shè)

φ76

50

 

22

電警項(xiàng)路口土建

電警項(xiàng)管道開(kāi)挖,、修復(fù),、回填

項(xiàng)

2

 

23

路口頂管

φ32

50

 

24

基礎(chǔ)施工

基礎(chǔ)開(kāi)挖、水泥澆筑,、路面恢復(fù),、窨井施工、接地樁安置

項(xiàng)

4

 

25

系統(tǒng)集成費(fèi)

設(shè)備安裝,、調(diào)試,、系統(tǒng)平臺(tái)軟件對(duì)接

1

 

1.2.  后端設(shè)備

 

 

序號(hào)

設(shè)備名稱(chēng)

型號(hào)規(guī)格

單位

數(shù)量

1

綜合管理平臺(tái)

 1、處理認(rèn)證,、控制,、配置、注冊(cè)等信令信息,,不進(jìn)行圖像的集中處理,,當(dāng)服務(wù)器故障或網(wǎng)絡(luò)中斷時(shí),不影響正在進(jìn)行的視頻流的存儲(chǔ)和監(jiān)視(需測(cè)試),。
2
,、應(yīng)支持統(tǒng)一網(wǎng)管功能,支持對(duì)各管理模塊,、存儲(chǔ)設(shè)備,、IP攝像機(jī),、卡口,、電子警察、編解碼器的統(tǒng)一管理,。
3,、支持前端設(shè)備批量導(dǎo)入、自動(dòng)升級(jí),;
4,、支持角色管理,最多可支持63級(jí)角色權(quán)限,支持持基于角色的用戶權(quán)限管理,,用戶按角色分配權(quán)限,,一個(gè)用戶可以擁有一個(gè)或多個(gè)角色,用戶自動(dòng)繼承所擁有角色的權(quán)限,;
5,、服務(wù)器管理能力:支持管理攝像機(jī) ≥1000臺(tái),支持卡口攝像機(jī)接入管理,,單域支持管理500路卡口/電警攝像機(jī),,單域支持管理監(jiān)視器≥300臺(tái),最大用戶數(shù) ≥1000,,并發(fā)在線用戶數(shù)≥300,;
6、支持?jǐn)?shù)據(jù)字典:車(chē)牌種類(lèi),、車(chē)牌顏色,、車(chē)輛品牌、車(chē)身顏色,、違章類(lèi)型,、布控類(lèi)型等;
7,、支持黑白名單管理,、外地車(chē)輛管理、違章地點(diǎn)管理,,支持違章數(shù)據(jù)查詢(xún),、統(tǒng)計(jì)、處理,;
8,、支持實(shí)時(shí)過(guò)車(chē)監(jiān)測(cè)。根據(jù)該卡口實(shí)際的車(chē)道數(shù)自動(dòng)分割主窗口的畫(huà)面,,顯示卡口示意圖,,實(shí)時(shí)顯示過(guò)車(chē)信息和車(chē)輛圖片;
9,、提供公安部三所III型A類(lèi)檢測(cè)報(bào)告,、國(guó)標(biāo)GB/T28281-2011檢測(cè)報(bào)告;

1

合計(jì)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

阜南縣公共資源交易中心供應(yīng)商報(bào)價(jià)函

致:阜南縣公共資源交易中心:

本公司十分高興地收到貴中心編號(hào)為FNZG—CG2014058的詢(xún)價(jià)采購(gòu)函,,我方已研究了該報(bào)價(jià)函的全部?jī)?nèi)容,,現(xiàn)向貴中心就所采購(gòu)的標(biāo)的物做出如下報(bào)價(jià):

一、責(zé)任與義務(wù)

本公司承諾:

1,、本公司的報(bào)價(jià)函一旦為貴中心認(rèn)可,,該報(bào)價(jià)即為合同價(jià),;

2、本公司報(bào)價(jià)函一經(jīng)發(fā)出,,即不可撤回,,否則我方愿意接受貴中心的處罰;

3,、本公司一旦榮幸地成為本項(xiàng)目的簽約方,,同意將貴中心貨物招標(biāo)文件標(biāo)準(zhǔn)文本中的“合同條款”和本報(bào)價(jià)函作為合同的組成部分;

二,、貨物報(bào)價(jià)表

序號(hào)

貨物名稱(chēng)

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)量

單價(jià)

金額

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 合計(jì)

 

 

 

 

 

投標(biāo)人:(蓋章)                     授權(quán)人:(簽字)

三,、技術(shù)規(guī)格偏離表

序號(hào)

名稱(chēng)

采購(gòu)技術(shù)規(guī)格

報(bào)價(jià)技術(shù)規(guī)格

偏離

說(shuō)明

 

 

 

 

 

 

投標(biāo)人:(蓋章)                     授權(quán)人:(簽字)

四、交貨期

合同簽訂后    日內(nèi)交貨,,交付用戶方驗(yàn)收使用,。

五、技術(shù)支持服務(wù)承諾

六,、其他所必需文件

七,、聯(lián)系方式 :

聯(lián)系人:             電話:          手機(jī)號(hào)碼:

  地  址:

(公司蓋章)              

 (日期)      年    月    日

 



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